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以下各项均为必填项，请认真填写！请填写真实数据，以便我们告知您的评定结果！
学校/幼儿园：	班级：	所在城市：
儿童姓名：	性别：男女	出生年月：年月日
电子邮箱：	手机：	填写日期：
填写方法：请您根据儿童最近半年的表现情况，在“几乎没有”、“一般”或“经常”上打勾（√）。题中所说的情况只要有一项符合就算。

项目	选择
1.学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望。	几乎没有	一般	经常
2.上课不专心听讲，常东张西望或发呆。	几乎没有	一般	经常
3.做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错。	几乎没有	一般	经常
4.不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心大意的错误。	几乎没有	一般	经常
5.丢失或特别不爱惜东西，如常把衣服、书本等弄得很脏很乱等。	几乎没有	一般	经常
6.难以坚持完成家长或老师布置的任务，如完成家庭作业或做家务劳动等。	几乎没有	一般	经常
7.做事难于持久，常常一件事没做完，又去干别的事。	几乎没有	一般	经常
8.与他说话时，常常心不在焉，似听非听。	几乎没有	一般	经常
9.在日常活动中常常丢三拉四。	几乎没有	一般	经常